精神病院的建构及取消--从隔离禁闭到诊断治疗 | 文献导读
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1816年，日耳曼医⽣Johann Reil创造了“精神病学（psychiatry）”这个词，指“medical treatment of the soul”。18世纪以前事实上并不存在所谓“精神病学”的学科，除了外科，其他专科的历史都是⼗分短暂。
然⽽精神疾病的发⽣⾃古以来就有被识别和记录。
现存的最古⽼的有关精神疾病的描述可以追溯到⼀本著名的阿育吠陀⼿稿，公元前3-2 世纪 Charaka的Charaka Samhita，有类似现代定义的精神分裂症和双相情感障碍的描述，经⽂中提到精神疾病可能是由神的诅咒引起的。公元前1550年的Ebers Papyrus—古埃及最古⽼最重要的医学莎草纸，也描述了类似抑郁，焦虑，幻觉等症状，并建议使⽤草药，驱魔和咒语治疗。古希腊和罗⻢普遍存在的观点是精神障碍起源于超⾃然现象，公元4世纪希波克拉底提出⽣理异常可能是精神障碍的根源。
延伸阅读：History of psychiatry in India - PMC (nih.gov)
最早治疗精神疾病的“医院”建于公元前3世纪，公元4世纪拜占庭和耶路撒冷建⽴了治疗精神病的机构，⽽在此之后基督教和穆斯林教派为他们建⽴了避难所(places of refugee)，并通过各种有宗教⾊彩的⼿段进⾏所谓“治疗”，他们使⽤的许多现在被认为残忍和野蛮的⽅法，比如驱魔。
中世纪以来就存在收容所(Asylum)，⽆论是阿拉伯国家还是欧洲都有了收容性质的机构，但仅作为监禁机构，不提供任何性质的治疗。“Vintage Insane Asylum"直到现在，都是许多恐怖作品的背景。
随着城市化，城市中出现许多⽆家可归的精神疾病患者（在乡村的精神疾病患者往往由家人照看），因此建⽴起⼀些收容制度。
“London Asylum of the insane”
17世纪末英国私营性质的机构数⽬激增，英国伦敦伯利恒(Bethlem)精神病院被视为欧洲最古⽼的精神病收容所。
Bethlam-Bedlam这个词，在英语里指吵闹混乱的地⽅，旧指疯⼈院精神病院等，在英语中也是chaotic madness的同义词。
英国的伯利恒精神病院是最早的“精神病院”，其建筑物旧址现在是博物馆，新址在伦敦的南部，当前是伦敦国王学院（KCL）附属的全球领先的精神科专科医院。
英国主要为私营部门监护体系（private-sector custodialism*）。尽管18世纪英国有许多公立的收容所以及慈善机构（asylum & public charity），更多患者被送进了私立的机构(madhouse/private nervous clinic），为家⾥难以管束的⼈提供监护（custody），⽽不是治疗。私立机构的待遇并不⽐公⽴机构好。
1826年英国有了可⽤的全国范围内的数据 1000万⼈⼝的国家中，有不到五千名被认为是“insane”的⼈，64%在私立的收容机构，36%住公共机构，还有53名被送进了监狱。
*custodialism (usually uncountable; pl. custodialisms) An approach to caring for people in institutions which emphasizes supervision and control over the inmate 's environment and access to resources.
欧洲⼤陆更多由公⽴部门（public sector）提供照护（care）的职能。
1656年，法国路易⼗四创建了两所⼤型的巴黎收容院，收容罪犯、流浪者和精神失常者，男性和⼥性分开收治在不同的监护机构（custodial instituitions），并没有治疗的实施，住在这⾥的⼈待遇并不好。
在福柯看来，针对“疯⼦”的⼤禁闭是由中欧国家发明的，详见《疯癫与文明》。
然⽽在德国，到18世纪晚期，医⽣并不看重精神疾病的学习，尽管传统的医⽣可能会概念化为过量的⿊胆汁（black bile），认为放⾎、催吐能够起到治疗效果。
美洲殖⺠地⼏乎没有经历过欧洲疯⼈院（madhouse）阶段，主要由家庭处理精神错乱的⼈，但偶尔城镇⾥⼈可能帮忙这些家庭修建⼀些坚固的⼩房⼦⽤来拘禁这些⼈。
⽽美洲殖⺠地上的第⼀所收容院建⽴于1773年，但他们仍然仅提供⽀持和赡养⽽不是治疗。这个时期⼤⻄洋两岸的“精神病学”都处于监护性的收容院（custodial asylum）的理念，监禁这些被认为危险并为他⼈厌恶的“疯狂的人”。
当这些机构被发现他们也具有⼀种治疗的职能时，精神病学作为⼀门正式的学科的历史也开始了。
疯狂不可治愈的观念在18世纪末发⽣了改变。启蒙运动带来了⼀种治疗乐观主义（therapeutic optimisim），于18 世纪后期占据了医学界，收容院的医师们也有了对治疗的⾃信。这样的观念的改变，部分⼈认为资本主义或者中央政府是幕后推⼿的⼀份⼦，另一部分人认为是基于多元化的社会与经济环境下产⽣。
英国医⽣William Battie（1704-1776）是第⼀位主张机构照料的医⽣，他被英国精神病学史称为那时代最杰出的“疯⼦医⽣”，写了当代历史上第一本“精神病学”的教科书。
他强调精神障碍的可治愈性，他认为精神障碍源于物质性的⼤脑和⾝体的功能障碍⽽⾮内部⼼灵的运作。
⼀些医疗史认为⾃William Battie开始精神病学作为⼀门学科真正诞⽣了。医生开始撰写了批评以往的纯收容性质机构野蛮的拘留，⼈们对精神病患者的观念也发⽣了变化，精神疾病开始被视为⼀种需要富有同情⼼的治疗来帮助患者康复的疾病。
a shackled patient (1838)
Philippe Pinel (1745-1826)是19世纪早期的巴黎精神病学家，在美国精神病学会（American Psychiatric Association）提供的档案⾥他被认为是现代精神病学的创始⼈。从他开始，锁链被禁用，体罚被禁止，尽管束缚衣仍然可以使⽤，病⼈们能够在场地⾥⾃由⾛动，不再被关注阴暗潮湿的地牢，⽽是能够待在通⻛良好能晒到太阳的房间⾥。
他们的⽅法被视为巨⼤的成功。在此之前，也有一些为病人解开镣铐的例子，但是Pinel开始，用束缚衣代替了镣铐。
Philippe Pinel (1745-1826) releasing lunatics from their chains at the Salpetriere asylum in Paris in 1795
Philippe Pinel在精神病学史上闻名于他在1801年出版的⼀本教科书，认定收容院是能够进⾏⼼理治疗的地⽅，他肯定住院的治疗效果。尽管这并不是历史上第⼀个有关收容院具有治疗功效的论述，但它仍然引起了巨⼤的反响。
Philippe Pinel的弟⼦Esquirol作为这种⾰新性的精神病学的接班⼈，将⽪内尔的改⾰付诸实践，他牵头建⽴了10所新的精神病院，倡导建构治疗性社群 (therapeutic community），患者们和医师们作为⼀个社群的成员⽣活在同⼀个以治疗精神病为⽬的的环境⾥。Esquirol同时强调对护理⼈员的选择和监督，事实上他还雇佣出院的病⼈，因为被认为最有可能避免不⼈道的待遇，同时能忍受威胁或抱怨。⽽他所提倡的学说被称作社会与社区精神病学（social and community psychiatry）。
同时，道德治疗（moral treatment）由法国医⽣Pinel和英国贵格会成员成员Tuke分别独⽴发起。
18世纪精神病学医师们开始试图将⼀些技术系统化⽽建构起正规的⼼理疗法。它旨在建⽴医⽣与患者之间的信任关系来减少刺激源接触。⽽Tuke建⽴的约克静修中⼼（The Retreat）⼤概有30名休养员作为⼀个⼩社区的⼀部分⽣活中⼀个安静的乡村别墅中，从事体⼒劳动和互相交谈。"The Retreat"这个词现在也被应用于“度假村”。
William Tuke, The Retreat
国内位于杭州的精神健康疗愈共居：
静修中⼼试图最⼤限度地减少限制，并培养理性和道德⼒量，它最终以充满关爱的规则和照护，成为当时全世界对精神障碍患者进⾏⼈道和道德治疗的典范。Tuke的孙⼦在⼀份关于静修中⼼的报告中写道“⼈间的仁慈唤起了⼤部分患者的感恩和友爱之情。”
Dorothea L. Dix, 1802-1887
Dorothea Dix是推动道德治疗最激进的⼈之⼀，她发现了对待表现出异常⾏为的穷⼈的疏忽和残暴。从此Dorothea Dix开启了对改善精神疾病患者对治疗的不懈追求，通过她的游说，⼀系列有关培训⼼理健康专业⼈员和清理这些所谓的精神病院机构的法律和拨款被通过。
然⽽，随着道德治疗进展得过快，越来越多的病⼈被送进这些机构，但是扩张过快又很难招聘到⾜够的专业⼈⼠，并制定针对每位患者的⼈道个性化治疗⽅法。工作人员没有⾜够的时间给予每个休养员所需的关注。尽管接受道德治疗的病⼈的数量增多，但未能从治疗中获益的病⼈数量也在持续增加， 对其有效性的质疑也越来越多。
一百年后，1960年，⼀场声势浩⼤的患者权利运动（Patients’ rights movement）开始兴起。倡导者认为，如果精神疾病患者在社区治疗设置的⽀持下融⼊社区，就能更充分地康复，过上更满意的⽣活。这⼀过程被称为去机构化。
尽管许多患者仍然需要全天候护理， 但他们可以在社区的治疗中⼼⽽不是⼤型的封闭性的机构。社会学家⼽夫曼Goffman撰写的 Asylums: Essay on the social situation of mental patients and other inmates是去机构化发展过程的关键⽂本。
他提出了全控机构（theory of total institution）的理论， 精神病院是全控机构，这意味着它们是独⽴的社会系统。他还描述了住院生活如何导致患者的耻辱和⾃我意识的侵蚀。他指出此类机构的许多特征都起到⼀种“仪式”（ritual function）功能，将医护⼈员和病⼈的社会⾓⾊固定化。
1963年肯尼迪正式发起社区⼼理健康运动（Community mental health movement），授权国家⼼理健康研究所（National Institute of Mental Health）为从州⽴精神病院出院的患者建⽴和管理社区⼼理健康中⼼。
该运动试图为社区精神卫⽣中⼼（community mental health centers）的⼈们提供系统的精神健康服务。这⼀运动既有积极也有消极影响，美国州⽴精神病院的住院人数却在1955年-2016年间从559000⼈下降到38000⼈，欧洲也出现了类似的趋势。许多在机构中⽣活了多年，⼏乎从来没有得到过有效护理的精神病患者在出院后⽣活质量得到了显著提⾼。
当时建⽴的许多社区治疗设施现在仍然继续为有精神健康问题的⼈们提供服务，社区精神卫⽣中⼼⽐如中途之家（halfway houses）试图为有⻓期⼼理健康问题的⼈提供⽣活在结构化、⽀持性环境中的机会，帮助他们重建⼯作关系以及和家⼈朋友的联系。
日间治疗中心（day treatment center）允许⼈们⽩天接受各种治疗但晚上仍住在家⾥。社区⼼理健康中⼼的重点转向为那些急性发作但并不是特别严重的精神障碍的⼈提供⼼理治疗。需要住院治疗的病情⽐较严重的患者则去综合医院或精神专科医院，病情稳定后，⼜会回社区治疗中⼼⽽不是长期住院。
然⽽为出院的病⼈提供的照护资源⼀直短缺，没有⾜够的社区精神健康中⼼与完善的随访制度，许多出院的⼈流落街头或者被关进监狱。同时，⼀些州⽴精神专科医院接连关闭。
尽管去机构化提出了美好的设想，但许多⽬标从未被实现，许多原本会被送进精神病院的患者并没有好转反⽽恶化了。
1960年代，反精神病学（anti-psychiatry）侧重于哲学的政治的⾓度提出了对精神医学的基本批判，它经常以意识形态为基础呼吁废除精神病学。当时⼀系列社会运动也⿎励了对权威和医⽣等的敌意。这场运动的根本主张在于精神疾病本质上不是医学的⽽是社会的政治的法律的，
精神疾病由社会定义和建构。
Thomas Szasz
Thomas Szasz他是⼀名精神科医⽣和精神分析师。他认为精神疾病⽽这个概念本质上是⼀种神话（myth）或者隐喻（metaphor），⽽精神疾病这个概念是“科学上⽆价值的和对社会有危害的”。他认为”精神疾病“mental illness不具备⽣物系统的属性，并不是⾝体疾病意义上的“疾病”，⼼灵只能在隐喻意义上⽣病。由于⼈类是社会动物，“精神疾病”可理解为⼀种社会互动，偏离社会和道德规范的越轨⾏为。精神疾病的诊断是⼀个主观过程，会依特定的社会和⽂化背景发⽣变化。他认为除少数可识别的脑部疾病外，DSM诊断标准上列举的精神疾病并不能找到有关的⽣物学证据，如果其被发现⼀种具体的病理特征，那么这种疾病将不再是精神疾病⽽变成了神经系统疾病。Thomas Szasz同时也是致⼒于废除⾮⾃愿精神疾病住院治疗，他认为这种社会问题的医学化成为了⼀种控制社会的⼿段。尽管他的观点并没有被普遍接受，但确实促进了对精神疾病本质的讨论，甚⾄间接促进了⼀些⼼理健康有关法律的确⽴。
延伸阅读：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61789-9/fulltext
R.D. Laing
精神科医生R.D. Laing是英国最早的反精神病学学派⼈物之⼀，出版了《分裂的⾃我The Divided Self》，他受存在主义哲学的影响，他在书中谈论了如何根据个⼈历史和环境来理解⻓期住院患者的“症状”，他也通过分析所谓的精神症状和家庭和社会环境的关系，指责病态的家庭是造成精神分裂症的根本原因，这种所谓的疾病实际上代表了⼀种天赋和创造性的意识形态，他认为患者事实上在探索意识的内部空间和时间。他和同事在1965年成⽴了费城协会（Philadelphia Association），这个协会经营着⼀系列社区治疗（therapeutic community），⽽这些社区奉⾏的原则是⿎励精神疾病患者度过精神病发作期，并认为这能够带来康复，并强调打破员⼯和精神疾病患者的区别和距离。他也致力于福柯作品引进到英语世界。
20世纪60年代末期，欧美知识分⼦⼏乎形成⼀种共识—精神病学是⼀种不正当的社会控制形式，
应当废除精神科医⽣具有的监禁⼈们的权利和精神病院的⻓期看护形式。法国的福柯研究不同历史时期对疯狂（madness）的态度的转变，并试图通过在精神医学领域的⼯作揭露现代社会发展控制和权威的⽅法。他强调现代精神科遏制社会秩序被破坏的可能性。⼀种福柯式观点是精神医学起源于资本主义和中央政府之间形成的联盟，试图争取精神科医⽣⽀持监禁社会脱轨者，从⽽向普通群众灌输他们认可的纪律和准则，
精神医学实质上是⼀种道德实践（moral practice）。
David Cooper是⼀位在英国⼯作的南⾮精神病学家，他同时也是⼀位⻢克思主义者，事实上正是他创造了anti-psychiatry这个词。这些⻢克思主义者也强调精神卫⽣机构通过医疗化伪装社会控制从⽽产⽣个体遇到的社会与经济不公正。他们也强调了精神医学与制药业形成的联盟在⽀持被称为新⾃由主义代表的市场⾃由和社会不平等的作⽤。
David Cooper
UCSB的社会学家舍夫Scheff认为所谓精神疾病的本质是贴标签labeling。他认为精神疾病只是社会通过给规则破坏者贴上这⼀标签从⽽固定他们的⾏为本质。
其他部分⽂学作品⽐如⻜越疯⼈院One Flew Over the Cuckoo’s Nest也影响了当时⼀代⼈⼼中形成的精神疾病患者形象。
批判精神病学学派中许多⼈都是执业精神科医⽣，他们不排斥科学，但质疑流⾏的实证主义研究范式对复杂的⼈类反应的研究的适⽤性。他们认为精神疾病不仅表现在个⼈的⾏为上，也是⼀种⼈际交往和社会互动中表现出来的⾏为模式。
延伸阅读：什么是批判精神医学
他们重点关注精神疾病的⽣物学模式之下，病⼈的标签可能带来的负⾯影响；精神药物的过度使⽤和错误观念；承认⼼理治疗的重要作⽤；考虑社会等因素对⼼理健康的影响；认为社会和政治层次的⼲预；认可同伴⽀持 （peer support）等⾮专业性活动（non-professional activities）能够在⽇常需求的层次帮助像他们求助的⼈。
批判精神病学流派承认，应对mental illness的最佳⽅法不⼀定是精神医学（psychiatry）。
⼤致梳理精神医学的历史后，我们发现⽆论是维多利亚时代的精神病院，道德治疗，精神分析，⽣物精神病学，社会精神病学，治疗性社区运动，似乎没有⼀个从始⽽终占据主流的精神病学学说，也没有可以批判的“精神医学”的单⼀概念，主流是难以定义的。
尽管如此，我们仍然可以概括⼀些现阶段占主导地位的观点，即由美国精神医学协会等专业组织和国家精神卫⽣研究所等研究资助机构推动的政策。
这些范式包括以下假设：
1.这些被视为患者的⼈的情况可以被视为是疾病或者障碍。
2. 这些疾病的表现在不同个体中具有⼀致性，可以独⽴于社会环境和个⼈经验⽽被 研究。
3. ⼤脑在研究这些障碍的基础，⽽了解有关⽣物基础是了解这些疾病的重要前提。
4. 医⽣能够在满⾜患有这些疾病的个体的需求⽅⾯发挥作⽤。
这些基本假设偏向生物精神病学，⽽探索社会层次成因的研究往往只能得到少量的资⾦，然⽽在⼀个循证医学的时代，往往会有这样⼀个循环：不被资助的研究往往难以得到有效的证据；⽽因为不被视为基于循证，这些研究往往会被忽视⽽⽆法得到必要的资助。
Emil Kraepelin，在19世纪末于一家公立精神病院工作，他详细记录病院中收容者的各种现象，并且将其分类，他的工作是后来20世纪中期全球开始制定精神科诊断标准的基础，他也被称为精神病学之父。
⽽这个范式也可以追溯到Kraepelin的⼯作，他在20世纪初试图将患者的症状、体征和病程进⾏有效的分类。⽽这项⼯作也启发了20世纪后期主导世界范围内诊断标准与DSM⼿册的编写。在批判精神病学学派看来，DSM事实上预先假定存在可划分的具有普遍性的精神病理学特征，预设具有⼀定诊断的个体与其他具有相同诊断的个体有⼤量共同点。
然⽽，重要的是，这⽆论在过去还是现在都仍然还是⼀个假设。然⽽这样的假设为基础的DSM⽬前⼏乎成为了⼀种事实和标准，专业⼈⼠和⾮专业⼈⼠往往倾向于⽤⼀种本质主义（essentialism）的⽅式谈及精神疾病。
⼈们往往采⽤“他有精神分裂症”（He has schizophrenia/He is a schizophrenic）这样的说法，⽽不是“他有一些被界定为精神分裂症的症状”（He has the symptoms and course consistent with the current definition of schizophrenia），尽管区别很微妙，这样的说法仍然会影响个体如何看待⾃⼰和他⼈有关的经历。
这样的⽣物精神医学占主流的范式也是药物治疗逐渐成为精神医学的主要治疗⽅式的基础。部分⼈持有诊断标准实际上促进了制药公司的利益，⽽药物治疗的普及也增加了精神医学作为医学分⽀的合法性，因为产⽣⼀种精神医学和许多其他医学领域⼀样清晰地描绘病理特征，并能采⽤疾病特异性的治疗⽅式。
作者：evak
前精神病学学生，现出国读心理学。精神医学和心理学门口反复横跳的非典型学生，漫无边际地寻找方向中。